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Operadora de plano de saúde deve indenizar herdeiros

Paciente, que morreu no curso da ação, necessitava de tratamento em regime domiciliar

Uma operadora de plano de saúde deverá indenizar os herdeiros de uma paciente em R$ 15 mil por danos morais, além dos valores referentes às despesas médicas comprovadas. A operadora havia negado a cobertura do tratamento da paciente, diagnosticada com câncer, em regime domiciliar.  

A decisão, já transitada em julgado, é da 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que considerou abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A paciente faleceu no curso do processo.

Conforme os autos, a usuária do plano de saúde foi diagnosticada com câncer de mama, sendo que, após tratamento e recidiva, houve perda das funções cognitivas e motoras, encontrando-se completamente dependente de acompanhamento 24 horas por enfermeiro.

Em primeira instância, sentença da comarca de Belo Horizonte condenou a operadora a pagar aos autores R$15 mil por danos morais, além das despesas médicas comprovadas.

A operadora de plano de saúde recorreu, alegando que o contrato juntado aos autos é claro quanto às hipóteses de exclusão de cobertura do tratamento pleiteado pela autora, o que revela a licitude da postura adotada em recusar o tratamento pleiteado.

A empresa afirmou que a cláusula restritiva constante no contrato é clara e compreensível e, consequentemente, não deve ser declarada nula.

Ainda em sua defesa, ressaltou que o contrato não contempla nenhum tipo de tratamento em regime domiciliar, como é o caso do home care e, dessa forma, o segurador não pode ser obrigado a indenizar um risco não previsto no seguro.

Caso ocorra o contrário haverá um desequilíbrio contratual, tendo em vista que a parte autora não pagou pela cobertura daqueles riscos excluídos. Salientou que o próprio Código de Defesa do Consumidor permite clausulas limitativas de direito.

Ao analisar a ação, o  relator, desembargador, Rogério Medeiros, observou que a assistência domiciliar (“home care“) destina-se àqueles pacientes que, por recomendação médica, devido a risco de agravamento da enfermidade, em caso de manutenção da internação em hospital, terão a continuidade do tratamento hospitalar em seu domicilio.

Ressaltou que, conforme os relatórios médicos apresentados, a indicação para internação domiciliar se deu em decorrência da necessidade de cuidado permanente da paciente.
Segundo o magistrado, é dever da operadora de plano de saúde assegurar a assistência integral à saúde do paciente, que pode não ocorrer necessariamente em ambiente hospitalar.

Conforme o relator, é possível modificar as cláusulas contratuais que destoem das disposições do Código de Defesa do Consumidor, principalmente as que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o magistrado, já se manifestou no sentido de que os planos de saúde podem fazer previsão de quais as doenças não terão cobertura, mas não podem prever o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada doença, sendo
abusiva a cláusula que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Ao manter o valor fixado a título de danos morais, o desembargadorconsiderou o transtorno suportado pela autora e a elevada capacidade econômico-financeira da operadora, bem como o fato de que a indenização por dano moral deve se revestir de caráter inibidor e compensatório. Dessa forma, negou provimento ao recurso da operadora de plano de saúde.

O voto do relator foi acompanhado pelos desembargadores Luiz Carlos Gomes da Mata e José de Carvalho Barbosa.

Veja o acórdão.

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