Um paciente do Rio de Janeiro que teve recusada a autorização para internação hospitalar de emergência pela Sul América Aetna Seguros e Previdência receberá R$ 20 mil como indenização por dano moral. A seguradora alegou, à época, não estar cumprido o prazo de carência para o atendimento. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) atendeu ao recurso apresentado pelo paciente para rever decisão de segunda instância que havia afastado o dano moral por se tratar de interpretação de cláusula contratual.
Otávio Albuquerque Ritter dos Santos havia sido internado de urgência, num quadro clínico grave, com diagnóstico de mononucleose e pneumonia bacteriana, mas, três dias depois de ter enviado à seguradora o pedido de autorização de internação, recebeu comunicação de recusa sob a alegação de que o prazo de carência para intervenção e procedimentos em pneumologia e infectologia não estava cumprido.
Alega não ser aplicável a referida cláusula do contrato ao procedimento ao qual estava sendo submetido e ser ela nula frente ao Código de Defesa do Consumidor (CDC). Em primeira instância, a ação foi julgada procedente e reconheceu que a cláusula era abusiva por impor carência para internação de emergência. A Sul América foi condenada ao pagamento das despesas resultantes da internação (danos materiais) e à compensação pelos danos morais no valor de 200 salários mínimos.
A seguradora apelou ao Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ/RJ), que reduziu a indenização por danos morais para cem salários mínimos, reconhecendo que a limitação que não se acha redigida em destaque viola o CDC. No entanto a decisão não foi unânime, e a seguradora apelou novamente quanto à ocorrência de danos morais (por meio de embargos infringentes). A contestação foi aceita, excluindo-se da condenação a indenização, mas mantendo a condenação pelos danos materiais. Segundo o Acórdão dos embargos, se a discussão se restringe à interpretação de cláusula de contrato, não é possível a reparação por dano moral.
O paciente recorreu, então, ao STJ, alegando que o Acórdão que afastou o dever da empresa de indenizá-lo pelos danos morais violou o Código Civil de 1916 (artigo 159) e o CDC (artigo 6º, inciso VI). Invocou ainda a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que entendeu ser causa de danos morais a recusa de autorização para a internação de segurado, o que caracterizaria dissídio jurisprudencial.
A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, presidente da Terceira Turma, admitiu revisão da causa por este último aspecto. A ministra destacou que o Acórdão da apelação entendeu ser abusiva a cláusula que impunha a carência e, por isso, ser ilícita a recusa da internação. Da mesma forma no Acórdão dos embargos, a abusividade da cláusula e a ilicitude da recusa não foram afastadas, ainda que o dano moral não tenha sido reconhecido, o que, ao ver da relatora, é uma contradição.
Dessa forma, seguindo precedentes da Terceira Turma, a ministra Nancy ressaltou que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado em si justifica a indenização por danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado/paciente. O valor da reparação foi fixado em R$ 20 mil. A decisão foi unânime.
